Job Application Form | Southwest Domestics

Personal Information

Información Personal

Date (Fecha) * Please select a date

Date of Birth (Fecha de nacimiento) * Please enter your date of birth

Applicant Photo (Foto del solicitante) *

No file chosen

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Full Name (Nombre y apellido) * Please enter your full name

Address (Dirección) * Please enter your address

Cell Phone (Número Celular) * Please enter your phone number

Secondary Phone (Número Secundario)

Email (Correo Electrónico)

Do you want to receive text messages? (¿Desea recibir mensajes de texto?)

Yes / Sí No

Country of Origin (¿De qué país eres?)

Percentage of English (Porcentaje de inglés) * Please enter your English proficiency percentage

U.S. Citizen or Permanent Resident? (¿Es ciudadano o residente permanente?)

Yes / Sí No

Authorized to work in the U.S.? (¿Autorizada para trabajar?)

Yes / Sí No

Marital Status (Soltero o Casado)

Single / Soltero Married / Casado

Do you have kids? (¿Tiene hijos?)

Yes / Sí No

How many children? (¿Cuántos hijos?)

Ages of your children (Edades de tus niños)

Who watches your kids while you work? (¿Quién cuida a tus hijos?)

Health Information

Información de Salud

Vaccinated? (¿Vacunado?)

Yes / Sí No

Vaccination Type (Tipo de Vacuna)

Moderna Pfizer / J&J AstraZeneca

Work Preferences

Preferencias de Trabajo

Live-In or Live-Out? (Vivir Adentro / Afuera) *

Live In (Vivir Adentro) Live Out (Vivir Afuera)

Please select Live-In or Live-Out

Position(s) applying for (¿Para qué posición(es)?)

Childcare / Cuidado de niños Elder Care / Cuidado de ancianos Cleaning / Limpieza

Full-time or Part-time? (Tiempo completo o parcial) *

Full-time / Tiempo Completo Part-time / Tiempo Parcial

Please select full-time or part-time

Hours available (Horas disponibles)

Desired hourly rate (Pago por hora)

Available weekends if needed? (¿Disponible fines de semana?)

Yes / Sí No

Skills & Qualifications

Habilidades y Calificaciones

Do you drive? (¿Manejas?) *

Yes / Sí No

Please indicate if you drive

Driver's License # (# de licencia)

License State/Country (Estado/país)

Type of car (¿Qué carro manejas?)

If no car, how do you get to work? (¿Cómo llegas al trabajo?)

Do you swim? (¿Nadas?)

Yes / Sí No

Do you smoke? (¿Fumas?)

Yes / Sí No

Can you cook? (¿Puedes cocinar?)

Yes / Sí No

Do you iron? (¿Usted plancha?)

Yes / Sí No

Languages you speak (¿Qué idiomas hablas?)

Special Certifications (Certificaciones especiales)

Work Reference #1

Referencia de Trabajo #1

Name (Nombre)

Phone (Teléfono)

Dates Worked (Fechas)

Ages cared for (Edades)

Job Description (Describa su Trabajo)

Activities (Actividades)

Work Reference #2

Referencia de Trabajo #2

Name (Nombre)

Phone (Teléfono)

Dates Worked (Fechas)

Ages cared for (Edades)

Job Description (Describa su Trabajo)

Activities (Actividades)

Personal References

Referencias Personales

Reference 1 Name (Nombre)

Reference 1 Phone (Teléfono)

Reference 2 Name (Nombre)

Reference 2 Phone (Teléfono)

Additional Information

Información Adicional

Why should you be chosen for this position? (¿Por qué debería ser elegido?)

Consent for background check (Consentimiento para informe) *

I understand the use of this assessment and consent to a consumer report being obtained.

Yes, I consent / Sí, doy mi consentimiento No

Please provide your consent

Digital Signature (Firma del Aplicante) * Please type your signature

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Work Reference #1

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